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英国全科医生经验借鉴及中国展望
2017-09-14 14:33作者:刘利群 

英国全科医生守门人制度已经运行近70年,在居民转诊机制、健康档案管理等方面,很多操作上的细节可学、可用

  英国实行以全科医生为基础分级诊疗制度,卫生筹资以财政为主,按需要为全民提供免费的医疗卫生服务,具有良好的卫生绩效。在英国卫生服务系统中,基层卫生体系在保证公平性、可及性以及维护健康、控制医疗费用等方面发挥着重要作用。


英国基层卫生服务主要提供机构


  英国基层卫生服务体系由多个系统组成,主要包括:全科诊所、社区药店、随诊中心、111咨询热线、社区卫生服务中心、口腔诊所、精神卫生机构等。

 1.全科诊所 全科诊所是英国国家卫生服务制度的核心(National Health Service,NHS),是基层卫生服务体系的主体。截至2014年9月,英国共设有全科诊所7875个,注册人口5650万人,平均每个诊所服务人口7171人。按人头计算,共有全科医生40584人,执业护士23832人,其他工作人员11.55万人,平均每万人全科医生数7人左右。

  全科诊所一般由全科医生合伙举办,聘用执业护士、管理人员、行政人员等其他工作人员。全科诊所95%以上的收入来源于NHS,补偿渠道包括人头费、绩效考核补助和其他服务补助,大体比例约为6:3:1。其中,人头费按注册人口数计算,根据人口结构、服务半径等进行调整,2015/2016年度,人头费补助标准为年人均75.77英镑。

  在英国,居民获得卫生服务必须选择一家全科诊所进行注册,居民可以随意选择和更换签约诊所,但确定后只能在指定的诊所看病就医,医患之间服务关系相对稳定。

  在全科诊所就诊一般通过电话或网络提前预约。全科医生被称为居民的健康“守门人”,其服务内容通过与NHS签订合同进行约定,主要包括:咨询、诊断、治疗、健康促进、慢性病管理、家庭访视、转诊、预防接种等。除偏远地区外,全科诊所不提供药品。

  英国门诊服务90%左右由全科诊所提供,平均每人每年在全科诊所就诊次数为5.5次(2016年中国年人均诊疗次数约为5.7次,在基层就诊人次约3.2次)。全科门诊服务约60%由全科医生提供,其余40%由护士等其他专业技术人员提供。诊所不提供静脉输液服务,检查、检验设备也十分有限。全科医生处理不了的问题,通过转诊信转至医院专科医生,医院诊断治疗结束后,再将病人信息转回到诊所进行跟踪管理。医院除急诊外,只接受全科医生转诊病人。

 2.社区药店 英国实行医药分开政策,患者用药需凭处方到药店配药。社区药店是英国基层卫生服务体系的重要组成部分。2015年,英格兰共有社区药店11674个,每年提供处方药9.83亿份,每天有160万人使用药店的服务,平均每个居民每年从药店获得16份药品。药店主要由药师负责,英国共有药师37000多人,其中70%在社区药店工作。此外,药店一般还聘用配药员、药师助理、药学技师等其他辅助人员。

  药店除按医生处方提供配药服务外,也越来越多地参与医疗服务,如患者教育、健康促进、长期处方管理、慢性病人用药指导等。与全科诊所相似,社区药店也是独立经营的实体单位,其90%的收入来源于NHS。NHS每年与药店行业组织通过签订合同的形式明确服务内容和补助标准,主要补助项目包括:配药费、执业补助以及药品差价等,药店平均每配发一份药品获得的收益约为2.6英镑,其中药品差价收益约为0.9英镑。

 3.随诊中心等其他基层卫生服务机构 英国从2000年开始设立随诊中心(Walk-in Center),主要目的是缓解全科诊所和急诊的压力,提高居民就医可及性。随诊中心特点在于无需预约,居民可随时就诊,提供非紧急服务。相对于全科诊所,随诊中心数量很少,平均每个随诊中心覆盖人口约30万人。随诊中心举办主体有多种方式,有NHS地方机构直接举办的,也有独立健康保健公司举办的,还有的是全科医生合伙人举办,其运行经费主要来源于NHS。

  随诊中心主要解决轻微症状疾病,如感冒、皮疹、头痛、胃肠痛、血压测量、小外伤和烧伤、动物咬伤、紧急避孕、戒烟支持等。随诊中心服务的时间相对较长,一般为365天开诊,服务时间为早8点到晚8点,有的延长到早7点到晚10点,方便工作人群和当天没有预约到全科医生的居民获得服务。

  英国的社区卫生服务中心在概念和内涵上与中国都有很大区别。一般由NHS地方当局直接举办,有的中心并不是一个实体机构。中心人员由NHS直接聘用,以护士为主,还包括助产士、康复技师、口腔医生等,社区卫生服务中心一般没有临床医生。

  由于基本医疗和药品分别由全科诊所和药店提供,社区卫生服务中心只提供一般性的健康服务,主要服务对象为行动不便的老年人、残疾人、儿童、产妇、精神病人等,服务内容主要基于社区和家庭,包括:健康咨询、健康促进、老年照护、康复、儿童保健、产妇保健、口腔保健以及家庭访视服务等。社区卫生服务中心一般与全科诊所建立密切关系,相互配合做好健康管理工作。

 4.分诊咨询系统 除了基层医疗机构外,英国111热线和网站也承担一定的分诊和咨询等医疗服务,对于提高服务可及性、减少居民对医疗资源消耗发挥了一定的作用。

 2009年12月,英国在原NHS热线基础上,启用三位电话号码111作为NHS的咨询热线(英国急救电话号码为999),辅助基层卫生机构,为居民提供健康咨询、导诊等服务。111作为非紧急情况的免费服务热线,提供7天24小时全天候咨询服务。热线服务人员为经过培训的护士,主要针对小的健康问题,为居民提供自我保健和就医指导。如果接线员认为病人情况紧急,可直接呼叫救护车服务。在可能的情况下,热线也可以帮助预约或联系医生进一步咨询。

  据有关资料,英国每年有1400万人次通过电话(包括999)进行了咨询分诊,有80%的111热线电话当时就为居民解决了问题。通过111热线,一定程度上缓解了对急诊使用的压力,改善了服务可及性。

 NHS还建立了专门网站——NHS Choices,为公众提供比较权威的健康信息,可以按疾病、症状等进行检索、查询,也可以通过网站获得各类服务机构信息,起到了减少病人就诊、分流病人的作用。


英国基层卫生服务可借鉴的经验


 1.全科医生守门人和双向转诊制度。中国推进分级诊疗、家庭医生签约服务改革工作,基本都是建立在居民自愿基础上,缺乏支付方面的硬性约束。英国实行具有一定强制性,严格的基层首诊和双向转诊制度,值得我们学习借鉴。目前,安徽、深圳等地区探索医疗保险按人头总额预付基础上的家庭医生签约服务,上海“1+1+1”组合式签约,从“软签约”向“硬绑定”进行过渡,值得总结推广。英国全科医生守门人制度已经运行近70年,在居民注册、连续性健康管理、整体性照护、转诊机制、健康档案管理等方面,很多操作上的细节可学、可用。

 2. 将基层卫生放在卫生发展的优先地位。英国居民绝大部分健康问题都通过全科诊所予以解决。全科医生制度家喻户晓,形成了广泛的社会共识。英国政府将基层卫生发展置于卫生系统的优先位置,舍得投入,不断提高按人头付费标准,对全科诊所房屋、信息系统建设等予以大力支持,为诊所运行发展创造条件。同时,英国严格控制医院的规模,并赋予全科医生采购医院服务权力,有利于卫生资源的合理配置。

 3. 均质化的人才培养机制。推进基层首诊和家庭医生签约服务,水平高、数量足的基层卫生人才是关键。英国全科医生实行“5+2+3”培养机制,理论和实践基础扎实,全科医生功底硬,居民信任度高。英国全科医生岗位设置上占有很高的比例(全科医生占医生的比例约40%),保证相当一部分医学毕业生必须选择全科,有利于基层人才供给。中国正在推进以“5+3”全科医生规范化培训为主体、“3+2”助理全科医师为补充的人才培养机制,英国医学生培养过程中全程接触全科诊所工作,以全科医生岗位胜任力为核心,严格开展规范化培训,其课程设置、培训考核、评估制度等可为我所用。

 4.尊重基层医务人员劳动价值。英国对全科诊所的投入,几乎80%都用于人力的支出。全科医生合伙人年均税前收入大约为10万英镑,与医院医生收入基本持平,有良好的经济收入和社会地位。全科医生收入绝大部分资金来源于NHS的投入,签约人群的“人头费”、绩效考核等收入,基本都用于人员补助。中国推进基层卫生改革,关键是要舍得在人上花钱,增强全社会对基层医务人员技术劳务价值的认可度,将各项投入转化为基层医务人员改善服务的动力,基层首诊才能可持续。深圳罗湖高薪聘用全科医生的做法,值得我们思考。

 5.经营自主权和激励机制。英国基层卫生服务体系的主体,全科诊所和社区药店,按中国标准基本都属民营。全科医生合伙人作为基层首诊的责任主体,具有完全的经营自主权,在合理规划的基础上,居民可以“用脚投票”。诊所、药店90%以上资金来源于政府补助,政府通过购买服务方式予以补助,通过经济杠杆对服务机构行为予以调控,明算账,体现了多劳多得,优劳优酬。中国在卫生筹资水平较高、居民支付能力较强、卫生服务供给充足的东部有条件地区,可以学习英国的经验,探索、改革现有补偿机制,放权给基层,以调动积极性。

 6.精细化管理。英国有比较完善的法律体系和基层卫生管理制度。在技术层面,英国十分注重询证医学依据,各项技术服务都有服务标准和技术指南,科学性、可行性比较强。在管理层面,在协商一致的条件下,通过详尽的服务合同,明确责任、明确任务,具有可操作性。在推进基层卫生改革的同时,我们应努力将精细化管理理念融入基层卫生服务和管理实践之中。

  与英国相比,中国基层医疗卫生服务机构,尤其是政府主导的社区卫生服务中心、乡镇卫生院,其功能相对综合、全面。同时提供基本医疗和公共卫生服务,医防结合更加紧密;医和药由同一个机构提供,更方便病人;检查、检验设备相对齐全,能更好地扩展服务能力;另外,大部分基层医疗机构还能够提供中医药服务,可发挥中西医协同作用。这些特点是中国基层卫生服务体系的优势所在,如能合理使用,将更有利于提高健康服务的可及性,更有利于提高服务效能,更有利于提供连续性、综合性的健康管理服务。

  英国的卫生服务制度在世界上是一个典范,值得我们学习借鉴。但由于基本国情不同,我们还应认真研究分析,不可简单照搬照抄。师夷之长,为我所用,最终走出一条适合国情、属于自己的基层卫生发展道路!


  (作者为华中科技大学管理学博士、国家卫生和计划生育委员会基层卫生司副巡视员。)