全球视野  中国主张 创新实践
“以人为本”的整合医疗    ——全球医改未来之路
2017-09-14 14:26作者:胡琳琳  刘智 

即使人们都意识到变革的必要性,现实中系统性的变革却未必能够如愿发生


 2016年7月,世界银行、世界卫生组织和中国财政部、国家卫生计生委、人力资源和社会保障部联合发布“建议中国改革其卫生服务模式”的研究报告。其建议采用“以人为本的整合医疗服务”(People-Centered Integrated Care,PCIC)模式。这一新模式的基础是加强基层卫生体系,为居民提供预防、诊疗、康复一体化的服务。

  改革公立医院,使其主要侧重于疑难重症,从而以可负担的成本为其国民提供更好的卫生服务。结合更先进的医疗技术,包括采用信息技术来确保完善的数据统计和卫生工作者之间的信息共享,来解决中国存在的人口老龄化、慢性病、非传染性疾病、不健康的生活方式等诸多问题。

 “以人为本的整合服务”是一种新的医疗服务理念和模式,也是在当今人口老龄化、慢病流行的背景下,各国所共同倡导、努力实践的模式。无论采用何种医疗卫生体制的国家,都在向着这一方向迈进。


何谓“以人为本的整合医疗服务”


  目前世界各国均面临着人口老龄化和疾病谱的转变,人均期望寿命延长,居民对卫生服务尤其是康复护理服务的需求显著增加。然而,以医院为基础,以疾病为基础,各自独立、互不关联的治疗服务模式削弱了卫生系统提供普遍、公平、高质量和可持续服务的能力。

  服务提供者往往不对其服务人群的健康负责,因此对于提供符合服务对象需求的服务动力有限。构建“以人为本的整合医疗服务”体系是减少卫生服务体系碎片化、提高医疗服务质量和结果的有效途径。这样的卫生系统能够响应各种正在出现的挑战,包括城市化、不健康生活方式的全球蔓延、人口老龄化、卫生保健费用增长、疾病暴发等。

  以人为本的医疗服务是指以人性化、整体化的方式,根据个人、家庭及社区的需求组织服务,强调围绕居民的健康需求和期望而非疾病提供医疗服务。以人为本是卫生服务体系的核心价值,卫生服务系统要以改善和提高居民健康水平为己任,同时还要从社会、心理等方面满足居民的健康需求。

  整合型医疗服务,又称为一体化服务,是指将包括健康促进、疾病预防、治疗和临终关怀等在内的各种医疗服务进行整合。根据健康需求,协调各级、各类医疗服务机构,为患者提供全生命周期的连续性服务。也就是说,PCIC 是构建由相互联系的各层级供方组成的功能完备、为居民健康负责的医疗服务网络。

  世界卫生组织前总干事陈冯富珍博士表示:“以人为本,意味着要加强从社区到医院、再到社会的各级卫生服务。建立各级之间的有效联系,从而让人们在全过程的每个环节都能获得所需的服务。”

  发展以人为本的整合服务,意味着重新强调初级卫生保健(PHC)的重要性。1978年国际初级卫生保健会议的《阿拉木图宣言》中提出“初级卫生保健”这一概念,将其作为实现“2000年人人享有卫生保健”目标的基本途径和策略。而进入到21世纪,人们越来越发现,初级卫生保健中的预防、健康教育、环境保护等思想,对于应对当今的城市化、慢性病、非传染病等问题具有重要意义,符合世界各国提倡的从以“医院、疾病治疗为中心”到以“预防,保健康”为中心的转变,也成为以人为本的整合服务体系的基础和重点。

  为提高服务质量和效果、控制医疗费用增长,各国都在不同程度的探索和实践以人为本的整合服务模式。但不同国家,由于政治经济、社会文化和历史背景不同,医疗卫生体系的结构不同,在实践中各有不同的做法和模式。


古巴:以人为本、重在基层


  古巴把提高全体国民的健康水平作为社会主义建设的一项重要战略任务,提出“让人人享有健康”的奋斗目标。在古巴,国民在看病时均无需缴纳挂号费、医药费、手术费等各种费用,是真正意义上的全民免费医疗。古巴的人均医疗支出成本不到美国的1/20,但其公共健康指标全部优于美国,达到了发达国家的水平。

  古巴高效医疗体制的首要“秘方”在于它的初级医疗制度,尤其是家庭医生制度。古巴的家庭医生诊所设在社区里,看病就医非常方便,同时还做家访出诊,病人不用出家门就能看病。而家庭医生接受指派,到指定的社区负责照料120个家庭。

  在通常情况下,病人首先去找这名指定的家庭医生。一般感冒发烧之类的小病,直接在社区治疗。只有在需要的情况下,他们才被自己的家庭医生指引去二级或三级医院接受专门治疗。由于大部分病人在前两级医疗机构已经分流和治愈,无需到大医院治疗,因此古巴的大医院并没有中国医院人头涌动的景象,病房中甚至经常都有些床位是空的。

  古巴医疗重在预防,低成本实现高效率。在古巴,患者得了小病,家庭医生及时就近治疗,预防大病的发生。感冒、腹泻、虫牙这些常见的小病都在第一时间、第一线得到了治疗,花小钱、防大病。

  家庭医生还对有潜在患病危险的人群采取严密的预防措施,譬如对孕妇和新生婴儿就有一套系统的防病方法。在妇女怀孕和哺乳期间,家庭医生或护士每天都要进行家访,测血压、查身体、询问各项情况。这种以初级卫生保健为重点的做法大大减少了“小病变大病”的几率,提高了人民健康水平,也节省了政府的医疗费用支出。


以色列:初级卫生保健引领的整合型体系


  从任何一项国际通行的标准来看,以色列都有一个好的医疗卫生体系。该国人口预期寿命居世界前列,大约是82.1岁。而同时在OECD国家中,其卫生支出占GDP的比例是最低的,只有7.2%。这很大程度上应该归功于由四个主要的健康维护组织(HMOs)所支持的初级卫生保健。

  健康维护组织提供院后连续性服务以及居家服务,为从医院出院回到社区或家庭的人提供帮助服务。以色列拥有OECD国家最低比例的急性病床也反映了这一点。等候时间短,病人们普遍比较满意,三分之二的人都能够在出院的同一天见到初级保健医生。

  远程医疗和移动咨询服务应用广泛,信息系统在这个以科技著称的国家得到了很大的开发利用。所有健康维护组织在初级保健部分都有综合性的电子病历来支持与医生、实验室、诊断中心和病人之间快速的信息交换。每个以色列居民都有一个病人身份号码,促使创新性的质量监控体系重点关注初级预防,如社区医疗质量项目。


日本:以社区为基础的老年整合服务体系


  日本人口老龄化进程的加快导致老年长期护理服务需求急剧增高。日本政府为应对 2025 年老年人口高峰期的到来,方便老年人在自己习惯的社区接受护理服务,对原有的护理保险制度和医疗保险制度进行了改革,构建以社区为基础的整合型服务体系。

 “社区”是指30 分钟内到达的距离,约1 万人为一个社区单位。社区整合照顾体系是以提供能够满足老年人需求的住宅为前提,为确保老年人生活稳定、安全、健康,在日常生活场所综合提供医疗、护理、预防以及生活支援服务。

  居住、生活支援、护理、医疗、预防是社区综合照顾体系的五大要素。这五大因素相辅相成,支撑着老年人居家生活。所以,一要完善作为生活基础的居住地,由本人的愿望和经济力相结合决定居住方式。这是社区综合护理体系的前提。二是提供生活支援,使老年人即使身心能力减退、经济贫困、家庭关系发生变化,也能够有尊严地生活。三是由专门的居家医疗机构与老年人保持联系,提供护理康复、医疗、看护、保健预防等一条龙服务。

 2006年4月,日本政府修改《护理保险法》,在市町村设立社区综合支援中心。以市町村自治体为单位,由民间企业、协同组织、社会福利法人、志愿者等各类主体协同起来,在社区范围内提供综合的、可持续的居家医疗与护理。


美国:价值医疗与责任医疗组织


  价值医疗这个新理念最初由美国哈佛大学商学院教授迈克尔•波特(Michael Porter)提出,波特教授不仅是竞争战略和竞争力研究领域的权威专家,而且对美国的医疗制度与改革也具有十分深入的观察。

  在他与伊丽莎白•特斯伯格合著的《重新定义医疗:创造以结果为基础的价值竞争》(2006年出版)一书中,指出美国诸多的医疗问题,如医疗费用迅速上涨、医疗差错事件频繁发生等,都是由于偏离了以价值为基础的竞争而引起的。波特主张,要使美国的医疗竞争步入正轨,就应该使医疗竞争回归价值。波特对价值的定义是“单位医疗成本所能够达到的医疗结果”,其中健康水平是最重要的结果指标。要构建价值医疗体系,整合服务体系、改革支付制度都是必要的途径。

  始于2010年的奥巴马医改深受“价值医疗”理念的影响,其重要的一个方面就是“责任医疗组织”(Accountable Care Organization)的构建。“责任医疗组织”首先是支付方式的改变。相对于传统的“按项目付费”的方法,美国联邦政府对于“责任医疗组织”采用对于患者,包括预防保健、以及后续康复在内的所有医疗相关费用按人头打包付费的模式。医院获得打包付费后,再对家庭医生、康复医生、专科医生以及长期护理机构进行支付。

  如果最终在高质量医疗服务的基础上,医院从联邦政府收入的报销费用有结余,医院则可以在“责任医疗组织”中将节省的结余进行分配。在这样的支付方式下,医院、专科医生、家庭医生、康复医生等形成一个集成的医疗组织,整合医疗服务、提高医疗质量和群体健康。

  除了提供医疗诊疗服务外,“责任医疗组织”还为人群提供诸如戒烟、减肥等预防性服务。通过改善现有医生和医疗组织之间各自为战、碎片式的服务模式。更好地组织和协调为患者提供医疗服务,从而实现以较低的成本提高整个人群的健康。

  该组织以尽可能的保证人群健康,预防不生病为目标。除了远程监控以外,还提供患者自我教育和小组课程,也提供家访和出院后的后续姑息治疗。在初级保健师、药剂师和社工之间进行协调,为健康状况最低的3万名患者进行功能评估,并重新规划医疗路径相应的计划和方案。这一模式的运行使其管理的居民中糖尿病患者的住院率下降了14%,医疗成本降低了12%。


改革的挑战与愿景


  综上而言,“以人为本的整合医疗”是针对当今各国医疗卫生体系存在的根本性问题所提出的解决之道。当今许多医疗体系不仅难以实现高品质健康,也浪费了稀缺的资源,还导致医疗成本的高涨以及整个社会负担的增加。

  解决这些问题的方法就是扭转整个体系的方向和激励机制,从以疾病治疗为目标,转向以人群健康为目标。改变碎片化的服务提供方式,实现整合性、连续性的服务。

  然而,这种改革涉及整个体系的变革,在实践中并非是件容易的事。事实上,即使人们都意识到变革的必要性,现实中系统性的变革却未必能够如愿发生。在毕马威全球医疗总裁Mark Britnell所著的《寻找完美医疗卫生体系》(2016年版)一书中,作者提出了这一变革的“悖论”。

  毕马威曾经在2014年对来自50多个国家的医疗卫生领导者和管理者进行一次调查。结果显示73%的管理者认为医疗卫生体系需要根本性的变革,而认为他们的组织需要适度或重要调整的人只占71%。即是说,医疗卫生行业的从业者能意识到改变与转型的必要性及规模,但他们都觉得那是其他人需要做的,而非自己的责任。而肩负着改革使命的医疗卫生领导者们认为他们85%的精力和重点是维持日常运转,而仅仅15%是考虑变革型事务。这就是惯性的力量。

  因此,笔者指出,完成医疗卫生体系的重大转变需要文化的根本性变革以及新形式的医疗卫生领导力。只有观念转变,再加上强有力的领导力,才能够完成战略方向的调整与体系的重构。医院等服务组织应该融入到医疗卫生体系中进行改革,只有给予医院等服务提供组织进入到新体系的路径,才能让它们抛弃旧有的模式。

  相信各国的医疗卫生体系终将克服变革的阻力,在“以人为本的整合服务”的愿景下,为居民提供更优质量、更协调、更持续、更高价值的医疗卫生服务。


   (作者胡琳琳为北京协和医学院卫生政策与管理系副主任、副教授,刘智为北京协和医学院公共卫生学院硕士生。)